Bolest pod kolenem: nejčastější příčiny podle typu bolesti
Bolest pod kolenem má obvykle ortopedickou příčinu, ale existuje jedna, u které se nesmí čekat: hluboká žilní trombóza. Zásadní informace zní, že ji od ortopedického problému nelze spolehlivě odlišit podle příznaků. Doporučený postup odborné společnosti to říká přímo, včetně toho, že známé pohmatové zkoušky jsou nespolehlivé. Každé podezření proto patří k urgentnímu ultrazvuku. Text popisuje, podle čeho se jednotlivé příčiny rozlišují a kde končí samoléčba.
Ve zkratce
- Hlubokou žilní trombózu nelze podle příznaků spolehlivě odlišit od ortopedické příčiny.
- Každé klinické podezření na ni musí být urgentně ověřeno ultrazvukem.
- U trombózy v podkolení a nad ním hrozí ve významné části případů plicní embolie.
- Bakerova cysta může zasahovat do lýtka a obraz trombózy napodobit.
- Operace nebo artroskopie kolena a následná imobilizace riziko trombózy zvyšují.
- Bolest v zadní části kolena často souvisí s poraněním zadního rohu menisku.
Nejdřív to, u čeho se nečeká
Hluboká žilní trombóza začíná nejčastěji v žilách lýtka. Zhruba v pětině neléčených případů se šíří výš, do oblasti podkolení a stehna, a u takové trombózy hrozí přibližně v polovině případů plicní embolie, ať už s příznaky, nebo bez nich. Podle Národního zdravotnického informačního portálu se plicní embolie v naprosté většině případů objevuje současně s trombózou v nohou nebo v pánvi a jde o potenciálně život ohrožující stav.
Podle čeho ji poznat
Hlavními projevy jsou bolest, otok lýtka, barevné změny pokožky a zvýšená náplň podkožních žil. Portál popisuje pocit tíhy, napětí nebo tepla v postižené noze, rychle vzniklý bolestivý otok, bolestivost a ztvrdnutí lýtka. Při postižení výše položených žil může být bolestivá a oteklá celá končetina.
A hlavně: podle čeho ji poznat nelze
Tohle je nejdůležitější věta celého textu. Doporučený postup odborné společnosti uvádí, že všechny klinické projevy včetně známých pohmatových zkoušek jsou nespecifické, a tedy nespolehlivé, a že trombóza navíc často probíhá zcela bez příznaků. Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření nelze diagnózu bezpečně stanovit a každé klinické podezření musí být urgentně ověřeno zobrazovací metodou, přičemž první volbou je ultrazvukové vyšetření celé končetiny.
Praktický důsledek: žádný domácí test tuhle otázku nezodpoví. Ani zkušený lékař ji podle vyšetření rukou neuzavře.
Co riziko zvyšuje
Uváděny jsou operace, artroskopie kolena, zlomeniny pánve nebo končetiny, znehybnění trvající déle než pár dní, nádorové onemocnění, těhotenství a šestinedělí, vyšší tělesná hmotnost, žilní městky a osobní i rodinná anamnéza trombózy. Portál doplňuje poruchy srážlivosti, dehydrataci, dlouhé sezení, kouření, vyšší věk a užívání hormonální antikoncepce u kuřaček. K cévnímu riziku se váže i to, co ukazují hodnoty cholesterolu.
Pro tohle téma je zásadní první bod. Bolest a otok lýtka po zákroku na koleni nebo po znehybnění nelze automaticky vysvětlit hojením, protože právě tyhle okolnosti riziko trombózy výrazně zvyšují.
Příznaky plicní embolie
Náhle nastupující dušnost, bolest na hrudi, kašel, vykašlávání krve, mdloba, zrychlený puls, pocení, úzkost a pokles krevního tlaku. Při podezření je namístě okamžitě volat záchrannou službu.
Bakerova cysta
Vzniká z tíhového váčku v podkolení a je hmatná a bolestivá v jamce za kolenem. Je známkou dráždění kloubní výstelky a tím zvýšené tvorby kloubní tekutiny, takže bývá průvodním jevem jiného problému v koleni, typicky artrózy.
Podstatné je, co dokáže napodobit. Odborný zdroj uvádí, že může zasahovat až do lýtkového prostoru a napodobit obraz zánětu žíly, a tlakem na lýtkové žíly způsobit otok kotníků. Právě proto se rozhodnutí nedá udělat od pohledu a proto je Bakerova cysta uváděna v seznamu stavů, které se od trombózy odlišují.
Řešení podle materiálů revmatologického pracoviště zahrnuje místní protizánětlivé prostředky, punkci s aplikací kortikoidů, chlazení a při neúspěchu chirurgický zákrok.
Ortopedické příčiny podle lokalizace
Přehled diferenciální diagnostiky bolestí kolena nabízí užitečná vodítka.
Zadní část kolena
Bolesti v jamce za kolenem často souvisejí s poraněním zadního rohu menisku. Nejčastější jsou přitom obecně bolesti v oblasti kloubní štěrbiny, většinou na vnitřní straně.
Pod čéškou
Sem patří postižení úponu čéškového vazu, tedy takzvané skokanské koleno, a u dospívajících přetěžování úponu na holenní kost s možností odtržení. To se projevuje postupným nástupem bolesti a otokem, které způsobují kulhání, a postihuje především výrazně sportující děti a dospívající.
Přední část kolena
Odpovídá problematice kolem čéšky, tedy měknutí chrupavky nebo jejímu nadměrnému tlaku. Patelofemorální syndrom je popisován jako svalová nerovnováha s bolestí a nestabilitou v oblasti natahovacího aparátu kolena. Bolest se objevuje především při chůzi ze schodů a z kopce, při dřepu a při dlouhodobém ohnutí kolena, například při cestování autem. Nejčastěji postihuje ženy mezi dvacátým a pětačtyřicátým rokem a nadprůměrně aktivní lidi.
Podle okolností vzniku
Akutní úraz s rotačním a ohybovým mechanismem typicky poškozuje nitrokloubní struktury. Chronické příznaky bez úrazu svědčí spíš pro artrotické změny nebo pro revmatoidní artritidu. Startovací bolesti jsou typické pro artrózu kolena. Podobný startovací charakter má i bolest paty, kde bývá nejhorší při prvních krocích ráno.
Bolest kolem kloubu, ne v něm
Doporučený postup upozorňuje, že ne všechny bolesti lokalizované do oblasti kloubu z kloubu vycházejí. V okolí leží šlachy, vazy, šlachové pochvy, tíhové váčky, fascie a svaly. Totéž platí u nohy, kde se zánět úponu projeví jako bolest palce. Pro postižení těchto struktur je typická spíš bodová bolest, která se zhoršuje při aktivních pohybech napínajících postiženou strukturu, zatímco kloubní bolesti bývají hůř lokalizovatelné a zhoršují se při aktivním i pasivním pohybu ve všech směrech.
Kdy je namístě zobrazovací vyšetření
Rentgen je základem pro posouzení artrózy a kostních změn. Ultrazvuk má u kloubu menší význam, hodí se hlavně k průkazu výpotku, ale u Bakerovy cysty a při podezření na trombózu je naopak metodou volby. Magnetická rezonance prokáže změny v měkkých tkáních i v chrupavce. Počítačová tomografie se hodí u kostních změn a při podezření na nádor je nezbytná.
Šest situací, které mění naléhavost
- Otok a bolest lýtka po operaci, artroskopii nebo delším znehybnění.
- Jednostranný rychle vzniklý otok s pocitem tíhy a napětí.
- Dušnost nebo bolest na hrudi, zvlášť po předchozím otoku lýtka.
- Horečka spolu s bolestí a otokem kolena.
- Koleno, které nelze natáhnout.
- Otok kolena bez úrazu u mladšího člověka.
Kdy vyhledat lékaře
Neodkladně při náhle vzniklém jednostranném bolestivém otoku lýtka nebo celé končetiny, při pocitu tíhy, napětí nebo tepla, při ztvrdnutí lýtka, barevných změnách pokožky nebo zvýšené náplni podkožních žil. Klinicky to od ortopedické příčiny odlišit nelze a každé podezření musí být urgentně ověřeno.
Totéž platí, když otok a bolest lýtka následují po operaci, po artroskopii kolena, po zlomenině, po delším znehybnění, v těhotenství a šestinedělí, při nádorovém onemocnění nebo při trombóze v osobní či rodinné anamnéze.
Záchrannou službu volejte při dušnosti, bolesti na hrudi, kašli, vykašlávání krve, mdlobě, bušení srdce nebo pocení, zvlášť pokud jim předcházel otok nebo bolest lýtka.
Bez odkladu, byť ne urgentně, patří k lékaři horečka nebo zhoršení celkového stavu spolu s bolestí a otokem kolena, výrazný otok a změna tvaru kolena, brnění a výpadky citlivosti, úraz s rotačním mechanismem a následným otokem, zablokované koleno, které nelze natáhnout, bolest kolena u dítěte nebo dospívajícího s otokem a kulháním, a otok kolena bez úrazu u mladšího člověka, protože může jít o první projev zánětlivého onemocnění.
Časté dotazy
Jak poznám, že jde o trombózu, a ne o ortopedický problém?
Podle příznaků to spolehlivě nepoznáte a nepozná to ani lékař bez vyšetření. Doporučený postup odborné společnosti uvádí, že všechny klinické projevy včetně známých pohmatových zkoušek jsou nespolehlivé a že každé klinické podezření musí být urgentně ověřeno ultrazvukem celé končetiny.
Proč je trombóza tak nebezpečná?
Protože se z lýtka může šířit výš a u trombózy v podkolení a nad ním hrozí přibližně v polovině případů plicní embolie. Ta se v naprosté většině případů objevuje současně s trombózou v nohou nebo v pánvi a jde o potenciálně život ohrožující stav.
Může za bolest pod kolenem Bakerova cysta?
Může, a navíc dokáže napodobit obraz zánětu žíly, protože zasahuje až do lýtkového prostoru a tlakem na lýtkové žíly může způsobit otok kotníků. Bývá průvodním jevem jiného problému v koleni, typicky artrózy, protože vzniká při zvýšené tvorbě kloubní tekutiny.
Co znamená bolest v jamce za kolenem?
Bolesti v této oblasti často souvisejí s poraněním zadního rohu menisku. Mohou ale odpovídat i Bakerově cystě. Odlišení patří klinickému vyšetření, případně magnetické rezonanci, protože obě situace se řeší jinak.
Zvyšuje operace kolena riziko trombózy?
Ano, mezi rizikovými faktory jsou uvedeny operace, artroskopie kolena, zlomeniny a znehybnění trvající déle než pár dní. Bolest a otok lýtka po zákroku proto nelze automaticky vysvětlit hojením a je namístě je nechat posoudit.
Kdy je potřeba magnetická rezonance?
Když je třeba posoudit měkké tkáně a chrupavku, tedy typicky u podezření na poranění menisku nebo vazů. Rentgen slouží k posouzení artrózy a kostních změn, ultrazvuk hlavně k průkazu výpotku, ale u Bakerovy cysty a při podezření na trombózu je metodou volby.
Mohlo by vás zajímat
Aktualizováno k červenci, kdy byl text naposledy ověřen podle doporučeného postupu České angiologické společnosti ČLS JEP, doporučeného postupu Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, Národního zdravotnického informačního portálu a odborných časopisů.
Text má informativní charakter a nenahrazuje odbornou lékařskou péči. Neobsahuje dávkování ani cvičební sestavy. Při podezření na hlubokou žilní trombózu vyhledejte lékaře neodkladně, při podezření na plicní embolii volejte 155.
Zdroje: doporučený postup Akutní žilní trombóza České angiologické společnosti ČLS JEP, doporučený postup Revmatologie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, Národní zdravotnický informační portál Ministerstva zdravotnictví a Ústavu zdravotnických informací a statistiky, články o hluboké žilní trombóze a o plicní embolii, přehled diferenciální diagnostiky bolestí kolenního kloubu a materiály Revmatologického ústavu v odborných časopisech. Do textu se nedostala kritéria pro odhad pravděpodobnosti trombózy jako nástroj k sebehodnocení, protože smyslem doporučeného postupu je, že klinické hodnocení samo nestačí. Nedostal se do něj ani popis prasknutí Bakerovy cysty, který se z českého zdroje doložit nepodařilo.
