Inkontinence u žen: typy, cvičení a kdy pomůže lékař
Inkontinence u žen není samostatná nemoc, ale příznak s řadou možných příčin. Nejčastější je stresová forma, tedy únik moči při kašli, smíchu nebo zvedání břemene, která tvoří zhruba polovinu případů. Přitom platí, že velká část žen o potížích s lékařem nikdy nemluví. Text popisuje typy úniku, doložené rizikové faktory a hlavně to, co se ví o cvičení pánevního dna, včetně chyb, které ho dělají neúčinným.
Ve zkratce
- Inkontinence je jakýkoli mimovolný únik moči, ne diagnóza sama o sobě.
- Stresová forma tvoří zhruba polovinu případů, smíšená necelou třetinu, urgentní pětinu.
- Cvičení pánevního dna je u stresové formy léčbou první volby.
- Výsledky se dostavují v řádu měsíců, ne dnů.
- Přerušování proudu moči a stahování hýždí se dnes za vhodné cviky nepovažují.
- Příměs krve v moči a pocit nedomočení patří k lékaři vždy.
Jaké typy se rozlišují
Česká urologická společnost definuje únik moči jako jakýkoli mimovolný únik, který ovlivňuje kvalitu života, a to u dětí, žen i mužů všech věkových kategorií. Odborné texty připomínají, že nejde o samostatnou chorobu, ale o příznak.
Stresová
Únik nastane, když nitrobřišní tlak překoná tlak uvnitř močové trubice, aniž by se stáhl svalstvo měchýře. Vyprovokuje ho poskok, zvednutí předmětu, kašel nebo smích. Právě proto se jí říká i pasivní: samotný měchýř se na úniku nepodílí.
Urgentní
Vzniká na podkladě neuspořádané reakce svaloviny měchýře a je součástí obrazu hyperaktivního měchýře, k němuž patří časté močení, náhlé nucení a noční močení. Ten se v populaci vyskytuje asi u šestnácti procent lidí.
Smíšená a z přetékání
Smíšená je kombinací obou předchozích a je poměrně častá. Forma z přetékání znamená únik při přeplněném měchýři, kdy selže uzavírací mechanismus. U žen bývá jen příležitostná, hlavně při neurologickém onemocnění, a podle zdravotnického portálu nemusí postižený plnost měchýře vůbec vnímat.
Zastoupení jednotlivých typů podle českého přehledu: stresová devětačtyřicet procent, smíšená devětadvacet, urgentní dvaadvacet a zbytek tvoří vzácnější formy. Novější mezinárodní terminologie k nim řadí ještě formu polohovou, trvalou, noční, bezpocitovou a vázanou na pohlavní styk.
Proč je stresová forma u žen nejčastější
Podstatou je opora močové trubice. Tu tvoří přední poševní stěna ukotvená ke svalům pánevního dna, která funguje jako závěsné lůžko. Když tahle opora nebo samotný svěrač selže, přenese se zvýšený nitrobřišní tlak na měchýř a moč unikne.
Nejčastěji se to týká žen mezi pětačtyřiceti a pětapadesáti lety, což souvisí s poklesem hladiny estrogenů v přechodu. Ten vede k atrofii sliznic pochvy a močové trubice a k vyšší náchylnosti k infekcím močových cest.
Rizikové faktory, které jsou doložené
Porod, zvlášť dlouhý tlak na struktury pánevního dna nebo použití porodnických nástrojů, kde česká práce uvádí relativní riziko jeden a půl proti hladkému porodu a tři proti císařskému řezu. Předisponuje i porod dítěte nad čtyři kilogramy a čtyři a více porodů.
Dále obezita, protože zvýšený nitrobřišní tlak trvale přetěžuje svalové, nervové i vazivové struktury pánevního dna. Chronický kašel, kde jsou kuřačky postiženy dvakrát až třikrát častěji než nekuřačky. A chronická zácpa, protože usilovné tlačení pánevní dno přetěžuje. O tom, co s trávicími obtížemi zabere a co je naopak zhorší, píše text o tom, čím vzniká nafouklé břicho.
Doložená je i rodinná predispozice: u ženy, jejíž matka nebo starší sestra trpí inkontinencí, uvádí velká severská studie trojnásobně zvýšené riziko. K dalším faktorům patří pánevní operace, ozáření pánve, pokles pánevních orgánů, vyšší věk, cukrovka, zhoršená pohyblivost a některé léky.
Cvičení pánevního dna: co se ví
U stresové formy je metodou první volby. Česká urologická společnost uvádí, že vyžaduje dobrou spolupráci a trpělivost a že výsledky se dostavují za čtyři až pět měsíců. Doporučený postup pro praktické lékaře počítá s cvičením pod vedením specializovaného fyzioterapeuta po dobu zhruba šesti měsíců a asi deseti sezení, britské doporučení s nejméně třemi měsíci. Shodné je, že jde o měsíce, ne o týdny.
U urgentní formy je naopak první volbou trénink měchýře, tedy postupný nácvik dostatečných rozestupů mezi močením. Zlepšení se jím podle českého přehledu dosáhne u čtvrtiny až poloviny pacientů a cvičení pánevního dna je zde doplňkem.
Proč tolik žen cvičí špatně
Tohle je nejcennější zjištění celého tématu a stojí za tím česká rehabilitační práce. Uvádí, že velká většina pacientů má v oblasti pánevního dna velmi špatnou schopnost uvědomit si, kde sval je, a vědomě ho izolovaně stáhnout i uvolnit. Častým nálezem je, že se svalovina aktivuje společně s dalšími svaly, v nejtěžších případech není volní stah možný vůbec.
Typické chyby jsou stahování hýždí, přitahování stehen k sobě a klopení pánve vpřed. Proto je v počátcích potřeba dohled fyzioterapeuta. Táž práce upozorňuje, že chybné provedení může potíže v důsledku zhoršit, což je přesný opak toho, co člověk čeká.
Dva cviky, které se dnes nedoporučují
Přerušování proudu moči a stahování hýždí k sobě byly dříve běžnou radou. Dnes se považují za nevhodné, protože vedou k nesprávnému zapojení pánevního dna do celkových pohybových vzorců a k chybnému načasování stahu. Rada, kterou si lidé předávají desítky let, tedy podle současné české odborné literatury neplatí.
Ke kontrole správného provedení se používá přiložení dlaně na hráz, kde má při správné aktivaci dojít k mírnému vtažení směrem do pánve. U lidí, kterým se sval hledá obtížně, se používá biologická zpětná vazba a elektrostimulace. Podobně jako u cvičení při skolióze platí, že samotná ochota cvičit nestačí, pokud je provedení špatné.
Co se u lékaře děje
Základem je rozhovor: kdy k úniku dochází, jestli předchází náhlé nucení, jak často se močí ve dne i v noci, jestli je v moči krev, jestli je močení bolestivé, jestli má člověk pocit nedomočení.
Mikční deník objektivizuje frekvenci močení, noční močení a úniky a dává přehled o příjmu tekutin i velikosti jednotlivých porcí. České doporučení pracuje se dvěma dny, britské s nejméně třemi. Vyšetření moči odhalí infekci, která může potíže vyvolávat nebo zhoršovat, a hlavně příměs krve, po které se pátrá vždy.
Ultrazvuk stanoví takzvané postmikční reziduum, tedy množství moči, které v měchýři zůstane po vymočení, s hranicí kolem sta mililitrů. Vážení vložek objektivizuje množství uniklé moči za den, ale typ inkontinence neurčí.
Urodynamické vyšetření zjišťuje kapacitu měchýře a mimovolní stahy jeho svaloviny. Není to rutinní vyšetření u každé pacientky. Starší český přehled ho označuje za nezbytné před plánovanou operací, novější britské doporučení ho před první operací nedoporučuje, pokud je diagnóza z anamnézy a vyšetření jasná. O jeho potřebě rozhoduje specialista.
Šest věcí, které se o inkontinenci běžně říkají a neplatí
- Že je to normální a nevyhnutelná součást stárnutí.
- Že řešením je omezit pití, ačkoli potíže zhoršuje i příliš malý příjem tekutin.
- Že se cvičí přerušováním proudu moči.
- Že správné cvičení poznáte podle stažených hýždí.
- Že první krok je vždycky operace.
- Že se výsledky cvičení dostaví za pár týdnů.
Kdy vyhledat lékaře
Jakýkoli únik moči, který obtěžuje, je důvod se ozvat. Britská veřejná zdravotní služba k tomu výslovně dodává, že inkontinence není nevyhnutelnou součástí stárnutí, byť je vyšší věk rizikovým faktorem. České odborné texty totéž říkají nepřímo: řada funkčních i strukturálních změn se dnes dá léčit nebo alespoň příznivě ovlivnit.
Bez odkladu při příměsi krve v moči, i mikroskopické, protože může být příznakem závažnějšího onemocnění. Rovněž při pocitu nedomočení, obtížném začátku močení nebo slabém proudu, kde je vždy potřeba myslet na zadržování moči v měchýři. Dále při bolestech během močení a při opakovaných močových infekcích.
Ke specialistovi odesílá praktický lékař při abnormálním laboratorním nálezu, při zbytku moči nad sto mililitrů a při neuspokojivém efektu konzervativní léčby. Samostatnou situací je náhlý vznik potíží u člověka s neurologickým onemocněním a pocit poklesu orgánů nebo tlaku v pochvě.
Poslední poznámka je spíš lidská než odborná. České práce uvádějí, že se řada žen za obtíže stydí, domnívá se, že by musela hned na operaci, a organizuje si život podle rozmístění toalet. Nic z toho není nutné. Podrobněji se téhle stránce věnuje starší text o tom, jak se vyrovnat s inkontinencí bez studu.
Časté dotazy
Uniká mi moč při kašli a kýchnutí, co to znamená?
Odpovídá to obrazu stresové inkontinence, tedy nejčastějšího typu u žen, který tvoří zhruba polovinu případů. Únik nastane, když nitrobřišní tlak překoná tlak v močové trubici, aniž by se stáhla svalovina měchýře. Diagnózu ale stanoví lékař, protože typy se dají kombinovat.
Jak poznám, jestli mám stresovou, nebo urgentní inkontinenci?
Orientačně podle toho, co úniku předchází. U stresové je to zvýšení nitrobřišního tlaku, tedy kašel, smích, poskok nebo zvednutí břemene. U urgentní jde o náhlé silné nucení, obvykle spolu s častým močením a nočním močením. Necelá třetina žen má ale formu smíšenou, proto se to samostatně určit nedá.
Jak dlouho trvá, než začne cvičení pánevního dna zabírat?
V řádu měsíců. Česká urologická společnost uvádí čtyři až pět měsíců, doporučený postup pro praktické lékaře počítá s programem zhruba na šest měsíců, britské doporučení s nejméně třemi. První úspěchy se mohou dostavit dřív, ale jde o týdny až měsíce poctivého a pravidelného cvičení.
Cvičím a nic se nelepší, dělám něco špatně?
Je to pravděpodobné. Česká rehabilitační práce uvádí, že velká většina lidí má potíže sval vůbec najít a izolovaně ho stáhnout. Typickou chybou je stahování hýždí, přitahování stehen a klopení pánve. Chybné provedení může potíže i zhoršit, proto by měl začátek proběhnout pod dohledem fyzioterapeuta.
Mám při úniku moči pít méně?
Ne. Českým doporučením je pravidelný pitný a mikční režim a vyhýbání se močopudným nápojům, zejména kávě a alkoholu, nikoli omezování tekutin. Britská zdravotní služba upozorňuje, že potíže může zhoršit jak příliš mnoho, tak příliš málo tekutin, a úpravu příjmu doporučuje probrat s lékařem.
Ke kterému lékaři s únikem moči jít?
Prvním kontaktem bývá praktický lékař, který u mírných a přechodných obtíží bez patologického nálezu může léčbu zahájit sám. Jinak odesílá do specializované poradny, kde spolupracuje urolog, gynekolog, rehabilitační lékař a fyzioterapeut. Ke specialistovi patří vždy nález krve v moči a zbytek moči v měchýři nad sto mililitrů.
Mohlo by vás zajímat
Aktualizováno k červenci, kdy byl text naposledy ověřen podle materiálů České urologické společnosti, doporučeného postupu pro praktické lékaře a přehledových článků v Urologii pro praxi.
Text má informativní charakter a nenahrazuje odbornou lékařskou péči. Neobsahuje doporučení k léčbě ani k užívání léčiv. Typ obtíží i vhodný postup určuje lékař.
Zdroje: Česká urologická společnost, doporučený postup Společnosti všeobecného lékařství k diagnostice a léčbě močové inkontinence u žen, Národní zdravotnický informační portál Ministerstva zdravotnictví a Ústavu zdravotnických informací a statistiky, přehledové články v Urologii pro praxi o příčinách inkontinence, o stresové inkontinenci u žen a o rehabilitaci pánevního dna, doplněné doporučeními britského institutu pro kvalitu péče a britské veřejné zdravotní služby tam, kde česká báze údaj neuvádí. Do textu se záměrně nedostal údaj o počtu postižených žen v Česku, protože dostupný odhad pochází z roku dva tisíce čtyři, ani číslo o podílu žen, které cvičí špatně, protože se ho z odborných zdrojů nepodařilo doložit. Nedostalo se do něj ani vysvětlení, že koncentrovaná moč dráždí měchýř, protože tenhle mechanismus žádný z použitých zdrojů neuvádí.
